Assurance complémentaire santé les termes clés

Depuis le 1er Janvier 2016, tout employeur a l’obligation légale de proposer à ses salariés une assurance complémentaire santé ou mutuelle ​d’entreprise. Toutes les entreprises du secteur privé sont concernées, quel que soit leur secteur d’activité et quelle que soit leur taille. Cette disposition vise essentiellement les salariés des petites ou très petites entreprises dans lesquelles il existait, jusqu’à présent, peu de couverture collective. Cette loi marque une évolution importante de la couverture sociale en France, puisqu’elle a pour objectif d’offrir une couverture minimale à tous.

Panier de soins minimum, ou plus…

Concernant la mutuelle d’entreprise obligatoire, un niveau minimal de garanties a été fixé dans le texte, que l’on désigne sous le terme de « panier de soins minimum ». Mais l’employeur peut, s’il le souhaite, aller au-delà et choisir des garanties supérieures pour ses salariés. Dans tous les cas, il participe au financement de la cotisation à hauteur de 50% minimum, ou plus, encore une fois, s’il le souhaite. Le salarié prend à sa charge la part restante. D’un point de vue financier, la mutuelle d’entreprise permet donc au salarié de bénéficier d’un tarif compétitif par rapport à une mutuelle individuelle, grâce à la participation de l’employeur. Si le salarié souhaite renforcer les garanties qui lui sont proposées, il a la possibilité d’ajouter des garanties complémentaires à sa mutuelle d’entreprise pour être mieux remboursé.

Pour l’entreprise, la généralisation de la complémentaire collective constitue un coût. Cependant, sa participation est déductible du résultat net avant impôt et est exonérée de cotisations sociales, ce qui réduit ce coût. La mise en place d’une complémentaire santé collective performante doit aussi être considérée comme un argument de fidélisation et de motivation qui permet de valoriser la politique sociale de l’entreprise.

LE PANIER DE SOINS MINIMUM COMPREND :

Pour les consultations : la couverture de l’intégralité du Ticket Modérateur (voir paragraphe « Remboursement des frais de santé »)

Pour l’hospitalisation : la prise en charge à 100%, sans limitation de durée, du forfait journalier hospitalier (frais de séjour), soit 18€ par jour

Pour les frais dentaires : la couverture, à hauteur de 125%, des tarifs de base de l’Assurance Maladie

Pour l’optique : le remboursement, de manière forfaitaire, par période de 2 ans, de 100€ minimum par équipement pour les corrections simples (200€ minimum pour les corrections complexes)

COMPLÉMENTAIRE SANTÉ COLLECTIVE ET ACCORD DE BRANCHE

Certaines entreprises sont soumises à un accord de branche qui précise les niveaux de garanties, la répartition des cotisations, les dispenses d’affiliation à l’initiative du salarié. Les accords de branche sont actuellement en pleine évolution. Avant toute souscription d’une assurance complémentaire santé collective, il est important de vérifier, pour toute entreprise, ce qui est prévu dans l’accord.

UN SALARIÉ PEUT-IL REFUSER LA MUTUELLE OBLIGATOIRE MISE EN PLACE DANS SON ENTREPRISE ?

Oui, mais uniquement sous certaines conditions. Par exemple, s’il est déjà couvert, même comme ayant-droit, par un autre contrat de complémentaire santé collectif et obligatoire. Ou encore, s’il est déjà couvert par une complémentaire individuelle, mais seulement jusqu’à l’échéance du contrat individuel.

QUI DOIT CONSERVER UN CONTRAT INDIVIDUEL ?

Toutes les personnes n’exerçant pas un emploi dans le secteur privé doivent conserver leur complémentaire santé individuelle : salariés du secteur public, artisans, commerçants, indépendants, auto-entrepreneurs, retraités…

REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SANTÉ : DÉCRYPTAGE

BR – Base de Remboursement ou BRSS – Base de Remboursement de la Sécurité Sociale

Mise en place depuis le 1er Janvier 2006, la BR est la base de calcul pour le remboursement par l’Assurance Maladie, ainsi que par les assurances complémentaires santé.

La BR est fixée par une Convention entre la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et les professionnels de la santé. Un barème est fixé pour tous les actes médicaux. Par exemple, pour un médecin spécialiste de secteur 2 (secteur conventionné à honoraires libres), la BR est fixée à 23€. L’Assurance Maladie rembourse 70% de cette somme – soit 16,10€ – desquels il faut retrancher 1€ de participation forfaitaire, soit un remboursement de 15,10€ au final.

TM – Ticket Modérateur

C’est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge du patient après le remboursement de l’Assurance Maladie. Quel que soit le contrat, l’assurance complémentaire santé remboursera, au minimum, l’intégralité du TM (sauf si celui-ci est majoré pour non-respect du parcours de soins coordonnés).

EXEMPLE DE REMBOURSEMENT

Honoraires de consultation : 40€ BR : 23€ // Dépassement d’honoraires : 17€ Prise en charge Assurance Maladie : 15,10€ (70% de la BR – 1€) TM = 6,90€ (30% de la BR)

Cas 1 – Pas de mutuelle

Reste à charge pour le patient : 24,90 € = TM (6,90€) + participation forfaitaire (1€) + dépassement d’honoraire (17€).

Cas 2 – Prise en charge mutuelle = 100% BR

Soit une prise en charge globale ‘Assurance Maladie + Mutuelle’ pouvant aller jusqu’à 23€ . Autrement dit, la mutuelle prend en charge la totalité du TM.

Reste à charge du patient : 18€ = participation forfaitaire (1€) + dépassement d’honoraire (17€).

Cas 3 – Prise en charge mutuelle = 200% BR

Soit une prise en charge globale ‘Assurance Maladie + Mutuelle’ pouvant aller jusqu’à 46€. Dans ce cas de figure, l’intégralité de la consultation, qui était de 40€, est prise en charge.

Reste à charge du patient : 1€ de participation forfaitaire.

C’EST BON À SAVOIR

Certains assurés, au vu de leur situation, peuvent bénéficier d’une exonération du TM. Dans ce cas, c’est l’Assurance Maladie qui prend en charge 100% de frais de santé.

En cas de tiers payant, l’assuré n’a pas à avancer la partie prise en charge par l’Assurance Maladie. Il ne paie que le TM.

La participation forfaitaire de 1€ et les franchises sont des participations solidaires qui ne font pas partie du TM mais qui s’y ajoutent. Elles ne sont jamais prises en charge par les complémentaires.

Le TM est majoré, et les consultations moins remboursées, si l’assuré ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire :

s’il n’a pas déclaré un médecin traitant (médecin à consulter en priorité );
s’il consulte directement un autre médecin sans voir été orienté par son médecin traitant (sauf ophtalmo, gynéco, stomato et psychiatre)
Les majorations du TM ne sont jamais prises en charge par les complémentaires.